Ondergetekende:

Naam: __________________________________________________

Voornamen: __________________________________________________

Geb. plaats / datum: ____________________________ ___ / ___ / ___

Adres: __________________________________________________

Postcode: _____________ Plaats: __________________________

volgende rubrieken:

- geen verstrekking van gegevens aan derden, die ingevolge een algemeen verbindend

voorschrift gegevens nodig hebben (dit zijn bijv. notarissen, advocaten of

gerechtsdeurwaarders);

- geen verstrekking van gegevens aan kerken;

- geen verstrekking van gegevens aan ‘vrije derden’ (dit zijn bijvoorbeeld familieleden of

particulieren zonder commercieel belang);

Ondergetekende verklaart op de hoogte te zijn van de gevolgen die er aan de geheimhouding van

gegevens zijn verbonden. Tevens is ondergetekende bekend dat, ondanks geheimhouding, gegevens

in verband met de uitvoering van een algemeen verbindend voorschrift altijd moeten worden verstrekt

indien de persoonlijke levenssfeer hierdoor niet onevenredig wordt geschaad.

Indien de geheimhouding niet langer noodzakelijk is, verzoeken wij u ons dit direct schriftelijk mede te

delen.

De geheimhouding geldt slechts voor de geregistreerde gegevens in de GBA. Indien u geheimhouding

van uw gegevens wenst die zijn opgenomen in een andere administratie dient u bij de beheerder van

die administratie een apart verzoek in te dienen.

Bij het indienen van deze aanvraag dient u een geldig identiteitsbewijs te overleggen. Indien deze

aanvraag schriftelijk wordt gedaan dient een goed leesbare fotokopie van een geldig identiteitsbewijs

te worden meegezonden.

Voor eventuele inlichtingen kunt u terecht bij de afdeling Publiekszaken van de gemeente Tynaarlo.

Deze afdeling is te bereiken op telefoonnummer 0592-266662.

Datum aanvraag: ___ / ___ / ___ Handtekening: ____________________

In behandeling genomen door: __________________________________

In behandeling genomen op: ___ / ___ / ___

Gewaarmerkte bevestiging toegezonden aan aanvrager op: ___ / ___ / ___

Folder betreffende geheimhouding bijgevoegd ja nee