Korte weergaven conclusies en aanbevelingen vervolg rapport Brand Yde de Punt

Conclusie 1 : In de situatie van de brand op 9 mei 2008 in De Punt is de mening van de onderzoekscommissie dat vrijwel elke brandweerman gelijk zou hebben gehandeld en daarmee een dodelijke val zou zijn binnengelopen.

Conclusie 2: Naar de mening van de onderzoekscommissie maken de feiten duidelijk dat de ingesloten brandweermensen op geen enkele wijze nog te redden waren: hun ademlucht was op voordat voldoende materieel ter plaatse kon zijn om hen te  redden.

De onderzoekscommissie concludeert verder dat de reddings- en bergingspogingen onvoldoende gecoördineerd hebben plaatsgevonden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de afwezigheid van een goede en beoefende procedure ‘vermissing eigen personeel’ en het feit dat niet alle brandweerofficieren in Drenthe geselecteerd, opgeleid en geoefend zijn om juist in een dergelijke situatie als ‘brandtechnisch manager’ het verschil te maken.

Conclusie 3: De onderzoekscommissie concludeert dat de opschaling van de brandweer in de zin van extra eenheden tijdig is geschied en adequaat is uitgevoerd. Opvallend is dat de besluitvorming tot deze opschaling heeft plaatsgevonden in discussie tussen eerst aanwezige bevelvoerders en centralisten. De commissie schat de waarde van het eigen initiatief van de centralisten in deze casus hoog in, maar constateert ook dat dit soms heeft geleid tot het afwijken van regionale procedures en het vergeten van een expliciete vraag om ondersteuning van een leidinggevende (die er verder zelf ook niet op terug is gekomen).

De berging is, zodra er voldoende eenheden ter plaatse waren, door de aanwezige bevelvoerders in voornamelijk onderling overleg snel ingezet en uitgevoerd. De commissie schat ook hier het eigen initiatief en zelfcoördinerend vermogen van de aanwezige bevelvoeders hoog in, maar ook hier past de kanttekening dat dit handelen leidde tot het afwijken van procedures en soms tot ongecoördineerd optreden dat extra gevaar voor de ingezette eenheden met zich meebracht.

Naar de mening van de commissie zijn de voornaamste redenen voor het gebrek aan coördinatie door de aanwezige brandweerofficieren van de brandweerinzet:

• het eerder gememoreerde gebrek aan selectie, opleiding en oefening ten behoeve van een dergelijke complexe brandweerinzet en

• het feit dat er (in eerste instantie) te weinig brandweerofficieren waren in vergelijk met de opgeroepen slagkracht.

De betrokken officieren hebben niet actief gestuurd op dit tekort waardoor het langer dan noodzakelijk duurde voordat er voldoende brandweerofficieren ter plaatse waren. Het valt de commissie op dat de relatie tussen officieren en centralisten/bevelvoerders feitelijk hiërarchisch gelijkwaardig is tijdens de grootschalige brandweerinzet op 9 mei 2008 en daarmee zeer afwijkend is van de dagelijkse kleinschalige praktijk en de beschreven procedures. Zoals ook later nog op andere niveaus zal worden benoemd, valt ook op dit niveau op dat een leidinggevende brandweerofficier op een cruciale positie zijn focus eerder op de multidisciplinaire afstemming richt dan op het effectief en veilig functioneren van de eigen eenheden.

Dit laat onverlet dat verschillende spontaan opgekomen officieren belangrijke specifieke brandweertaken op zich hebben genomen of over hebben genomen. Een dieper liggende oorzaak voor het gebrek aan coördinatie is naar de mening van de onderzoekscommissie dat sommige betrokken brandweerofficieren niet vanuit ‘teambelang’ hebben kunnen denken en opereren vanwege persoonlijke verhoudingen of een negatieve inschatting van elkaars professionele kwaliteiten.

De bevindingen van de commissie lijken op (deel)bevindingen van eerdere  valuaties van grootschalig brandweeroptreden. We noemen hier slechts de evaluaties van hetbrandweeroptreden tijdens de vuurwerkramp in Enschede (2000)10 en de grote brand bij De Bonte Wever (2001)11. Anderzijds laten recente voorbeelden van grootschalig brandweeroptreden in de opinie van de commissie zien dat gecoördineerd en effectief grootschalig brandweeroptreden wel degelijk mogelijk is.

Conclusie 4: De onderzoekscommissie is van mening dat opschaling en alarmering van de commandostructuur naar uiteindelijk het coördinatieniveau GRIP-3 terecht en tijdig was. Het goede eigen initiatief vanuit betrokkenheid van de betrokken functionarissen heeft hierbij een grote rol gespeeld.

De scheidslijn tussen succes en falen is echter soms dun. Om slechts een voorbeeld te noemen: de brandweercentralist heeft in de eerste monodisciplinaire brandbestrijdingsfase van het incident doortastend, adequaat en zijn mandaat overstijgende opgeschaald toen diegenen die dat formeel hadden moeten doen dit niet deden (zie deelonderzoeken 1 en 2).Werkend vanuit deze ‘eigen initiatief’ modus heeft hij echter bij GRIP-1 niet conform de procedure gealarmeerd waardoor de commandohaakarmbak en de gemeente Tynaarlo op dat moment niet gealarmeerd werden. De commissie heeft geen reden om aan te nemen dat deze en andere comissies bij de alarmering directe gevolgen hebben gehad voor het incidentverloop. Het volgen van beoefende (alarmerings)procedures is echter primair bedoeld om in de hectische beginfase van een incident, waar nog wel eens onbedoeld wat vergeten kan worden, tijdig de benodigde functionarissen ter plaatse te krijgen. Het niet volgen van dergelijke procedures wordt dan ook om voor de hand liggende redenen afgeraden.

Conclusie 5: De commissie concludeert dat voorspelbare problemen die samenhangen met de (landelijke en regionale) inrichting van de commandostructuur bij de rampenbestrijding op onderdelen leidden tot vertraagde of suboptimale beslissingen en uitvoering ervan door het COPI en het GBT.

Naast de hierboven genoemde vier algemeen geldende problemen deed zich ook een meer specifiek probleem voor dat tot een extra belasting van de rampenbestrijdingsorganisatie leidde. Op 9 mei 2008 was als bij elke flitsramp een spanningsveld zichtbaar tussen zorgvuldigheid en snelheid waar het gaat om enerzijds het identificeren van de slachtoffers en anderzijds het naar buiten kunnen treden met de geverifieerde feiten daarover. In deze casus werd dit spanningsveld nog versterkt, omdat Eelde een kleine gemeenschap is waar nieuws al snel rondgaat via informele kanalen.

De strategie die het GBT als overheid had bepaald was dat de families van de slachtoffers pas ingelicht zouden worden als er absolute zekerheid was over de identiteit van de slachtoffers. Als de families dan op zorgvuldige wijze zouden zijn geïnformeerd, zou in één keer met de informatie over het overlijden van brandweerpersoneel en de namen ervan naar buiten getreden worden. Een dergelijk uitgangspunt betekent echter dat de snelheid van handelen (in dit geval de berichtgeving aan de familie en de rest van de bevolking) ver achterblijft bij wat betrokkenen al weten uit de berichtgeving in de pers of via andere kanalen (mond-tot-mond, internet).

Als altijd was het ook in deze casus van belang dat de burgemeester als boegbeeld van de gemeente kon functioneren richting directe familie van de slachtoffers, bevolking en hulpverleners. Hiertoe is het onder andere nodig voor de (lokale en regionale) media beschikbaar te zijn. De loco-burgemeester, die de burgemeester wegens diens verblijf in het buitenland de eerste dag verving, vervulde deze rol correct, maar zoals hierboven al besproken vanwege de vertraagde informatievoorziening en besluitvorming eigenlijk bijna twee uur later dan mogelijk en wenselijk was geweest.

Conclusie 6: Het GBT heeft het incident op de juiste waarde geschat en beseft dat de zwaarte van het ongeval en de resulterende mediabelangstelling tot een zorgvuldig optreden van de gemeente Tynaarlo moest leiden.

Het GBT is er echter niet in geslaagd om aan de weinig realistische planvorming en oefening te ‘ontsnappen’ en heeft daarmee in deze casus ‘hard gewerkt maar weinig zichtbare meters gemaakt’. Het beeld dat daardoor ontstond in de media en bij de familie van de slachtoffers (zie deelonderzoeken 4 en 5) was veel negatiever dan verdiend.

Het GBT heeft immers als juiste grondhouding gehad dat elke redelijke zorg moest worden verleend aan slachtoffers, familie van slachtoffers en hulpverleners.

De knelpunten met betrekking tot het functioneren van de drielagen commandostructuur die zich in eerdere rampen en crises al manifesteerden, waren zoals gezegd ook in dit incident weer zichtbaar.

De beoogde multidisciplinaire sturing kwam daardoor feitelijk maar beperkt tot stand. Het telkens weer terugkeren van dezelfde knelpunten wijst er in de mening van de commissie op dat er iets meer fundamenteels aan de hand is als het gaat om (de werking van) de  commandostructuur. Aanbevelingen die gericht zijn op concrete realiseerbare oplossingen zijn daarmee niet eenvoudig te geven. Voorkomen moet juist worden dat naar aanleiding van een dergelijk incident ‘goedbedoelde’ oplossingen worden gegeven die de suggestie wekken dat de knelpunten zich een volgende keer niet meer zullen voordoen.

Conclusie 7: De start van de zorg voor de directe familie van de slachtoffers was zo ongelukkig in de uitvoering dat de goede intenties van de gemeente Tynaarlo niet meer over het voetlicht kwamen.

Natuurlijk kan achteraf bijvoorbeeld gesteld worden dat de late keuze om de brandweercommandant alle directe familie zelf te laten berichten onhandig was omdat daardoor voorspelbaar het aanzeggen nog langer zou duren. Echter de leden van het GBT hadden geen ervaring met deze problematiek en werden hier, zoals eerder al opgemerkt, ook niet adequaat door het eveneens onervaren ROT over geadviseerd.

Eenmaal opgesloten in de valkuil van operationele zuigkracht ontbrak het de leden van het GBT op dat moment aan de verbeeldingskracht om te bedenken dat elke minuut vertraging betekende dat de familie van de slachtoffers het nieuws uit andere bron zouden horen.

Naast de zorg voor de directe familie van de slachtoffers zijn door de brandweerorganisatie meteen de collega’s uit Eelde, Zuidlaren, Vries en Haren opgevangen. Deze opvang werd in eerste instantie ‘geïmproviseerd’ door een op eigen initiatief opgekomen Groningse brandweerofficier op de locatie van het nabij gelegen vliegveld Eelde. Hij werd door de leider COPI aangewezen als ‘officier nazorg’. Korte tijd later kwam om ongeveer 16:00 uur het gealarmeerde brandweer bedrijfsopvangteam daar ook ter plaatse om met de aangeslagen collega’s te spreken.12 Gedurende de gesprekken sluiten ook voor een korte tijd de ouders en vriendin van slachtoffer 3 aan, dus nog voordat zij officieel het overlijden van hun dierbare vernomen hadden. Na de gesprekken ruimen de eenheden uit Zuidlaren, Vries en Haren op eigen verzoek hun voertuigen op.

De directe collega’s uit Eelde gaan terug naar hun brandweerkazerne en spreken daar verder. In de loop van de avond gaan zij gezamenlijk met familie nog kijken op de plaats incident. In de loop van zaterdag ochtend reconstrueert post Vries op het terrein rondom de loods de gebeurtenissen voor zichzelf en de aanwezige technische recherche. Ook de directe familie van slachtoffer 3 is daarbij toevallig aanwezig.

In de dagen en weken na het ongeval zullen nog meer gesprekken door het brandweer bedrijfsopvangteam worden gehouden op verschillende brandweerposten die bij de brand betrokken waren. Op dinsdag wordt door brandweercollega’s een tijdelijk monumentje opgericht bij de loods waar hun collega’s in zijn omgekomen. Drie foto’s van de omgekomen brandweermannen staan daarin centraal. Post Eelde zal na ongeveer vier weken weer in dienst komen en wordt daarbij goed begeleid.

De brandweercollega’s hebben achteraf aangeven tevreden te zijn over hun opvang en de begeleiding na het ongeval. Een enkele opmerking wordt wel gemaakt door brandweercollega’s uit enkele nabij gelegen posten dat zij na enige tijd groepsdruk hebben ervaren om maar niet meer over het ongeval te spreken.

Conclusie 8: De nazorg aan de brandweercollega’s is adequaat opgepakt, dat wil zeggen zo tijdig als mogelijk, in de eigen brandweeromgeving, grosso modo met respect voor individuele behoeften en flexibel.

Op het moment dat het brandweer begrafenisbijstandsteam zich fysiek meldde (ongeveer 21:15 uur op vrijdagavond) besloot het GBT meteen de voorgestelde lijn van een begrafenis met korpseer te volgen. De voorzitter van het begrafenisbijstandsteam heeft ‘carte blanche’ gekregen in financiële en organisatorische zin. Het resultaat was dat er in korte tijd een waardig afscheid van de omgekomen brandweermannen is georganiseerd.

Alle betrokkenen hebben hier veel waardering voor. In de eerste week na 9 mei hebben leden van het begrafenisbijstandsteam ook een bredere rol in de opvang van de directe familie. Zo is het de voorzitter van het begrafenisbijstandsteam die op zaterdagochtend de  Er is ook nog een PSHOR-team (psychosociale hulpverlening bij ongevallen en rampen) ter plaatse gekomen, maar de leden hiervan hadden op dat moment niet de juiste ‘klik’ met het brandweerpersoneel zodat zijzelf concludeerden geen bijdrage te kunnen leveren. PSHOR is bedoeld voor direct en indirect betrokkenen bij ongevallen en rampen, dat wil zeggen voor zowel slachtoffers en hun verwanten als de ingezette hulpverleners. Aansturing van de psychosociale zorg vindt plaats door de GHOR. De coördinatie van de uitvoering geschiedt door de GGz van Drenthe. Familiecontactpersonen introduceert bij de directe familie van de slachtoffers en spreekt de traumapsycholoog van het team met de nabestaanden na de begrafenis.

Conclusie 9: Het brandweer begrafenisbijstandsteam heeft haar taak op een professionele wijze verricht tot tevredenheid van de betrokkenen.

De professionaliteit van het begrafenisbijstandsteam heeft echter enerzijds als keerzijde dat het voor de eigen gemeente ‘verleidelijk’ is in zekere zin ‘afhankelijk’ van het team te worden. De (terechte) professionele focus van het begrafenisbijstandsteam maakte haar anderzijds ook moeilijk bereikbaar, laat staan aanstuurbaar, door de gemeente Tynaarlo.

Wanneer het begrafenisbijstandsteam dan na enkele dagen vertrekt, staat de gemeente er weer alleen voor en heeft zelfs een achterstand. De introductie van de familiecontactpersonen als initiatief van de gemeente had daarom bijvoorbeeld beter door de (loco)burgemeester kunnen gebeuren.

Een derde probleem dat de start van het nazorgtraject vertroebeld is de vertraagde communicatie over de vrijgave van de lichamen van de slachtoffers. Ook hier  verbleken de goede intenties begrijpelijk in de ogen van de directe familie. Het Openbaar Ministerie heeft op vrijdagnacht tegen middernacht, en daarmee snel, besloten dat een sectie niet noodzakelijk is zodat de lichamen van de slachtoffers vrij konden worden gegeven. Dit bericht bereikt de directe familie van de slachtoffers (en hun familiecontactpersonen) echter pas op zaterdagmiddag en zaterdagavond. Het steekt de familie temeer omdat zij verschillende malen hebben gevraagd wanneer zij de lichamen van hun dierbaren kunnen zien. De precieze wijze waarop deze communicatie is misgelopen, kon de onderzoekscommissie niet meer achterhalen, maar het Openbaar Ministerie heeft hiervoor als primair verantwoordelijke hiervoor terecht spijt betuigd.

Op zaterdagavond wordt, onder andere in aanwezigheid van de direct van vakantie teruggekeerde burgemeester, een bijeenkomst gehouden voor al het brandweer personeel en is er een kranslegging bij de Mariakerk in Paterswolde.

Op 13, 14 en 15 mei worden de drie omgekomen brandweermannen herdacht en begraven. In de periode na de begrafenissen en herdenkingsdiensten moet het gewone leven weer langzaam op gang komen. Dit is vanzelfsprekend moeilijk voor de directe familie van de slachtoffers. De familiecontactpersonen zijn van waarde maar kunnen niet alle problemen oplossen. De gemeente Tynaarlo betaalt na enkele weken een aantal sessies voor de directe familie met een traumapsycholoog als duidelijk wordt dat de directe familie van met name het eerste en tweede slachtoffer niet zelf een volgende stap in de verwerkingproces kunnen zetten. De traumapsycholoog van het begrafenisbijstandsteam bewijst in deze periode meermalen zijn bijzondere waarde voor het nazorgtraject met advies en kennis van het netwerk van traumapsychologen.

Het GBT besluit al op zaterdagochtend 10 mei om de nazorg binnen een projectstructuur te organiseren. Een stuurgroep zal dit project aansturen. Onderscheiden worden deelprojecten gericht op de feitelijke nazorg aan de directe familie, de begrafenissen met korpseer en de onderzoeken die door verschillende instanties zullen worden gestart. Zelf besluit de gemeente Tynaarlo om als eerste een verkennend onderzoek door een commissie van onafhankelijke deskundigen te laten verrichten naar de toedracht van het dodelijke ongeval zodat daaruit zo snel mogelijk lessen kunnen worden getrokken. Dit onderzoek zal op 23 juni 2008 uitkomen. Later zal de gemeente Tynaarlo ook besluiten een breder onderzoek naar de bestrijding van de brand en de nazorg te laten verrichten door dezelfde commissie. Ten behoeve van de verschillende onderzoeken wordt eencoördinatiegroep in het leven geroepen bestaande uit niet bij de bestrijding van het ongeval en de nazorg betrokken functionarissen afkomstig uit de verschillende diensten.

De coördinatiegroep bewijst zijn waarde door de verschillende (voor)onderzoeken van het Openbaar Ministerie, Arbeidsinspectie, Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de eigen opgestarte onderzoeken in die zin te coördineren dat de belasting voor de te interviewen medewerkers van brandweer en gemeente zo beperkt mogelijk is.

Een punt dat apart gememoreerd moet worden is de boosheid die groeide bij de families van het eerste en tweede slachtoffer. Dit leidde tot ressentiment richting de gemeente en de familie van het derde slachtoffer. Zoals al eerder genoemd had de familie van het derde slachtoffer een nauwere band met de brandweer omdat de vader van het slachtoffer daar gewerkt had. Er was daarmee een vanzelfsprekender contact met de brandweeractiviteiten dan de families van het eerste en tweede slachtoffer hadden. In de perceptie van deze families leek het daardoor alsof zij bewust minder aandacht kregen.

Onvrede bestond bijvoorbeeld over het feit dat de brandweercollega’s wel ‘professionele’ psychosociale opvang kregen en de directe familie in eerste instantie niet. Kleine problemen rondom de ´teruggave´ van brandweerkleding geven dan aanleiding voor meer boosheid. Toevallige gebeurtenissen, zoals een ‘protestmars’ georganiseerd door de dochter van de loodseigenaar tegen de arrestatie van haar vader en waar zij onterecht sprak over steun vanuit de zijde van de familie van de brandweerslachtoffers, leiden tot de gedachte dat dit dan wel de familie van het derde slachtoffer zou moeten zijn.

Uiteindelijk halen de familie van het eerste en tweede slachtoffer de foto´s van hun dierbaren weg uit het monumentje hetgeen de familie van het derde slachtoffer weer veel verdriet doet. Respondenten stellen dat de resulterende spanningslijnen door het hele dorp zichtbaar zijn. De onderzoekers van het deelonderzoek nazorg zeggen beeldend over deze verdrietige gang van zaken dat ‘de kleine gemeenschap van Eelde naast een warm sociaal bad ook kan zorgen voor gepraat en geklets’.

Conclusie10: Alle feiten overziend vindt de onderzoekscommissie dat de psychosociale nazorg bij de brand in De Punt voor het grootste gedeelte goed is ingezet door de gemeente Tynaarlo. Met de inzet van velen is veel zorg en aandacht besteed aan de directe familie en de brandweercollega’s. Dat wil niet zeggen dat alle nazorgactiviteiten goed zijn verlopen. Er zijn zaken misgegaan, er zijn zaken onhandig of verkeerd georganiseerd, soms was er sprake van miscommunicatie. De onderzoekscommissie beziet vanuit haar objectieve positie op afstand in tijd en emotionele betrokkenheid het begaan van dergelijke ‘missers’ als grotendeels onvermijdelijk waneer een kleine gemeente opeens geconfronteerd wordt met een dergelijk ongeval. Vanuit de perceptie van de directe familie is echter zeer begrijpelijk dat tijdens het proces van rouwverwerking de vertraging rondom de aanzegging van het overlijden van hun dierbaren, de beschikbaarheid van toegezegde familiecontactpersonen en de vrijgave van de lichamen tot boosheid en verdriet leidde. Binnen de kleine gemeenschap van Eelde heeft helaas een escalatie van die boosheid en verdriet plaatsgevonden.

Aanbeveling 1: Er lijkt de onderzoekscommissie dan ook slechts één oplossing mogelijk en noodzakelijk: in industriële gebouwen en (opslag)loodsen moet de gangbare inzetprocedure worden omgedraaid: bij brand in een dergelijk object moet altijd een defensieve buitenaanval worden ingezet indien redding niet noodzakelijk is. Pas wanneer er eventueel voldoende extra eenheden en zekerheid is, kan in uitzonderingssituaties tot een binnenaanval worden besloten als er bijvoorbeeld daardoor grote aanvullende schade kan worden voorkomen9. In de praktijk zal dit echter niet of nauwelijks meer voorkomen omdat de brand dan uitslaand zal zijn. Leerstof, opleiding en oefening moeten hierop worden aangepast. In een beperkt aantal regio’s, waaronder de regio Drenthe, is sinds 9 mei 2008 de inzetprocedure voor industriegebouwen aangepast.

Aanbeveling 2: De onderzoekscommissie beveelt

 • brandweer Nederland aan om te komen tot een goede procedure ‘vermissing eigen personeel’ en adviseert de gemeente Tynaarlo om deze te implementeren en te borgen

• de gemeente Tynaarlo en de regionale brandweer Drenthe aan om officieren te selecteren op basis van competenties en de oefening en beoordeling van officieren juist aan te scherpen op brandtechnisch management.

Aanbeveling 3: De onderzoekscommissie beveelt de brandweerregio Drenthe aan om versterkt te investeren in de kwaliteit van (de voorbereiding van) beoogd  aan een grootschalige brandweerinzet. Het gaat hier nadrukkelijk zowel om individuele vaardigheden als het opereren als team.

Aanbeveling 4: De commissie ziet daarmee twee zijdes van de medaille: in planvorming ‘mag’ enerzijds worden uitgegaan van een grote betrokkenheid en eigen initiatief van medewerkers zodat bijvoorbeeld in de planvorming uitgegaan kan worden van hogere opkomst dan op grond van (alleen) formele piketregelingen kan worden verwacht (als de omstandigheden van het incident bekend zijn of worden gemaakt aan de betrokken functionarissen). Anderzijds dient er wel meer bewuste aandacht te komen voor de operationalisatie en internalisatie van de procedures.

Zo blijkt tijdens de opschaling dat het Openbaar Ministerie eigen  opschalingsafspraken hanteert, namelijk dat zij slechts opkomt als er op voorhand en naar eigen inschatting sprake is van een strafrechterlijk aspect. Ook de internalisatie door sleutelfunctionarissen van de betekenis van een ‘zacht piket’ verschilt: betekent dit nu dat je als sleutelfunctionaris bij afwezigheid bewust zorgt dat er een vervanger hiervan op de hoogte is of betekent ‘zacht piket’ dat je bij alarmering een eigen afweging kunt maken of je wel of niet (meteen) wilt komen?

Het was de leden van GBT en ROT na hun aankomst meteen duidelijk dat hier sprake was van een ernstig ongeval waarvan de gevolgen met zowel grote zorgvuldigheid als voortvarendheid moest worden bestreden. De eerste uren werd er echter wel met veel inzet gewerkt, maar slaagden de leden van de regionale commandostructuur er niet in om te komen tot een gezamenlijk beeld van de situatie, tot afgestemde, doordachte en uitvoerbare besluiten en tot het gecontroleerd doen uitvoeren van de besluiten.

Uiteindelijk duurde het daardoor meerdere uren voordat cruciale taken als identificatie van de slachtoffers en directe familie, informeren van en zorg voor de directe familie en voorlichting aan de bevolking werden uitgevoerd.

Waar het gaat om de redenen van het suboptimaal functioneren van de regionale commandostructuur van de rampenbestrijding lijkt de hoofdbevinding van de commissie sterk op bevindingen uit eerdere evaluaties van incidenten: de geforceerde onderverdeling in de drielagen commandostructuur leidt voor de in essentie ongeoefende deelnemers tot voorspelbare  problemen, waardoor de beoogde multidisciplinaire sturing feitelijk maar beperkt tot stand komt. In ‘essentie ongeoefend’ slaat hier op het feit dat de deelnemers in een bijzondere situatie (urgentie, tijdsdruk en onzekerheid) moeten opereren in een setting die zij hoogstens enkele malen per jaar zo realistisch mogelijk proberen te beoefenen en die afwijkt van de wijze waarop zij dagelijks opereren.

De volgende problemen met het functioneren van de commandostructuur op 9 mei 2008 waren daarmee eigenlijk voorspelbaar en niet aan de individueel betrokken functionarissen of hun inzet te wijten:

1) De beeldvorming was de eerste uren niet compleet en accuraat: een kernelement van crises is de essentiële onzekerheid die ermee gepaard gaat. In deze casus wist het GBT gedurende de eerste uren niet de identiteit van één van de drie slachtoffers te achterhalen en werd haar functioneren verstoord door onduidelijkheid over het ‘non probleem’ dat de rook van de brandende loods voor de omgeving betekende.

2) Het ROT bleef in zijn functioneren achter bij wat verwacht werd en mocht worden door GBT: het ROT heeft als hoofdtaken onder andere het (doen) uitvoeren van beslissingen van het RBT en het adviseren van het GBT. Ook in deze casus bleek echter dat het ROT in de eerste cruciale uren geen ‘eigen’ capaciteit beschikbaar had om beslissingen van het GBT uit te voeren (de uitvoerende medewerkers zijn immers niet gepiketteerd) en dat zij geen tijd had om het GBT adequaat te adviseren. Het ROT probeerde daarom het al zwaar belaste COPI extra opdrachten te geven met betrekking tot het effectgebied en adviseerde het GBT om verschillende aspecten van de bevolkingszorg zelf op te pakken.

3) De leden van het GBT die op informatieachterstand staan en geconfronteerd worden met een ROT dat heel anders functioneert dan in de oefenwerkelijkheid trappen snel in de valkuil om zelf (ook) operationeel aan de slag te gaan. De druk van de omstandigheden wordt voor hen zo groot dat ze zelf operationele besluiten willen nemen en doen uitvoeren, een taak die juist bij het ROT hoort. Dit wordt ‘operationele zuigkracht’ in de relatie tussen GBT en ROT genoemd. Illustratief is hier het besluit van het GBT vanuit een zorgvuldigheidsgedachte dat de brandweercommandant van Tynaarlo zelf de familie van de slachtoffers moet gaan inlichten. Er wordt vervolgens niet (operationeel) doorgedacht over de consequentie dat het aanzeggen van de drie families dan lang zal duren (zie deelonderzoek 5 voor een beschrijving van deze uitvoeringsproblematiek).

4) Het ROT verliest het operationeel gezag in de relatie met het COPI: de leden van het COPI merken al snel dat zij geen sturing en geen operationele ondersteuning vanuit het ROT ontvangen. Voor het gemiddelde COPI-lid is daarmee de functionaliteit van het ROT op 9 mei 2 08 nihil geweest en daarmee geheel afwijkend wat hem/haar in oefening en planvorming is voorgespiegeld. Een direct resultaat is dat in de beleving van COPIleden de noodzaak van het informeren van het ROT (en daarmee het GBT) ook sterk verminderd. In deze casus was het wat moeizame contact tussen de leider COPI en de operationeel leider (van het ROT) een versterkende factor voor dit verschijnsel.

Aanbeveling 5: Aangezien onzekerheid een van de kernelementen van een ramp of zwaar ongeval is, moet besluitvorming over crisiscommunicatie daar logischerwijs rekening mee houden: crisiscommunicatie moet ogenblikkelijk plaatsvinden met benoeming van onzekerheden, niet pas als die onzekerheden verholpen zijn. Goede crisiscommunicatie bestaat daarmee uit twee basiselementen:

• het zo snel mogelijk publiekelijk uitspreken van meegevoel, noodzakelijkerwijs door de (loco)burgemeester als boegbeeld,

• het geven van feiten (onzekerheid is deel van die feiten) zodra ze bekend zijn.De onderzoekscommissie wijst in dit verband kort op een bekende misvatting: persvoorlichting is een (belangrijk) onderdeel van de publieksvoorlichting, maar wordt te vaak gezien als een zelfstandig doel dat dan disproportionele aandacht kan opeisen.

Aanbeveling 6

De aanbeveling van de commissie is dan ook dat de functionarissen van de verschillende multidisciplinaire teams en daarmee onderdeel uitmakend van de commandostructuur inzicht moeten krijgen in de daadwerkelijke werking ervan in de praktijk. Deze functionarissen moeten realistisch opgeleid en beoefend worden, zodat zij met de beperkingen van de commandostructuur kunnen omgaan. Dit geldt zeker voor de cruciale inhoudelijke adviseurs van het bevoegd gezag. Voorkomen moet worden dat handzame ‘oplossingen’ worden gezien als een garantie dat de knelpunten zich een volgende keer niet meer zullen voordoen.

Meer concreet is inzicht nodig in de essentiële decentralisatie van operationele besluitvorming voor die taken die in het verlengde liggen van de dagelijkse taakuitvoering: hoe lastig het ook is voor eindverantwoordelijken, zij moeten zich niet willen ‘bemoeien’ met de operatiën van bijvoorbeeld hulpverleningsdiensten en simpelweg hun eindverantwoordelijkheid zonder sturingsmogelijkheden in de acute fase accepteren.

Anderzijds zijn er uitvoeringszaken die in crisisomstandigheden voor de betreffende diensten zelf uniek zijn. Het gaat hier bijvoorbeeld om gemeentelijke taken die alleen tijdens crises worden uitgevoerd (opvang en verzorging, registratie van slachtoffers, crisiscommunicatie (zie ook hieronder), etc). Bij dergelijke taken ‘wordt er gewerkt en dus fouten gemaakt’, maar wordt er wel met grote inzet en betrokkenheid net zolang doorgewerkt totdat de taak is uitgevoerd.

Aanbeveling De psychosociale nazorg is nog niet afgerond. Er komen nog emotionele momenten die vragen om begeleiding. De gemeente kan dit organiseren en zorgen voor begeleiding (richting brandweermensen, andere betrokken gemeentelijke functionarissen, maar met name ook richting nabestaanden). Daarnaast kan ze ontwikkelingen in verwerking bij zowel nabestaanden, brandweerlieden als andere betrokkenen monitoren. De organisatie met projectstructuur en vaste contactpersonen blijkt daarbij te werken. Degemeente kan (naar nabestaanden, naar eigen medewerkers) erkennen waar zaken mis zijn gelopen, sommige zaken zijn niet meer te repareren, erkenning kan wel voor afsluiting zorgen.

Slotsom

Samenvattend stelt de onderzoekscommissie dat de noodlottige brand in De Punt van 9mei 2008 voor de Nederlandse brandweer de opgave in zich houdt om opnieuw en blijvend te investeren in haar kerntaak, namelijk het brandtechnisch vakmanschap. De explosieve branduitbreiding die de brandweerlieden overviel was immers niet ‘het risico van het vak’, maar een te vermijden incident. Ook de problemen tijdens de reddings- en bergingsoperatie kunnen niet als verrassend worden betiteld.

De betrokken brandweerfunctionarissen valt naar de mening van de onderzoekscommissie niets te verwijten; de brandweermensen van de eerste eenheid handelde grosso modo volgens de bestaande procedures en hen was het risico onbekend.De andere bij de reddings- en bergingsoperatie betrokken brandweerfunctionarissen waren onvoldoende voorbereid op de bijzondere taak die hen overviel. Er dient derhalve volgens de onderzoekscommissie versterkt te worden geïnvesteerd in brandtechnische kennis en in aanpassing van procedures, leerstof, opleiding en oefening aan de resultaten daarvan.

De rampenbestrijdingsorganisatie in Tynaarlo heeft naar vermogen gepresteerd op 9 mei 2008, maar de inzet en betrokkenheid van de betrokken medewerkers kon niet de voorspelbare spanning tussen de papieren voorbereiding en de chaotische realiteit opvangen waardoor de het maar zeer de vraag is of het activeren van de rampenbestrijdingsorganisatie een positief effect heeft gehad. De  onderzoekscommissie beveelt de gemeente Tynaarlo en de regio Drenthe aan om te komen tot een realistische wijze van voorbereiding op en een flexibele uitvoering tijdens zware ongevallen.

De onderzoekscommissie heeft veel waardering voor de inzet van de gemeente Tynaarlo en vooral haar medewerkers met betrekking tot de opvang van en nazorg van directe familie en brandweercollega’s. De onderzoekscommissie constateert echter ook dat, mede als gevolg van het gebruik van een landelijke commandostructuur, er vooral gedurende het eerste cruciale dagdeel na het noodlottige ongeval nodeloze vertragingen van besluitvorming en bij de uitvoering hebben plaatsgevonden die voor de familie van de slachtoffers pijnlijk waren. Uiteindelijk moet het oordeel echter toch zijn dat de gemeente Tynaarlo, zeker vanaf 10 mei, alles heeft gedaan wat redelijkerwijs van haar verwacht kon worden was om de directe familie van de slachtoffers en de brandweercollega’s te ondersteunen